(一)发病原因

　　前列腺位于直肠前形似栗子底部紧贴膀胱颈部包绕着后尿道正常成年男性前列腺底部横径4cm纵径3cm前后径2cm重20g是男性最大的附属性腺它分泌一种乳白色浆性液体是精液的组成部分内含有钠钾钙氯锌镁碳酸氢钠柠檬酸盐蛋白质和淀粉还有酸性磷酸酶和前列腺特异性抗原当前列腺发生癌变它们在血清中含量则明显上升前列腺分泌液为碱性液体使精液pH值达7.3可缓冲阴道酸性环境适合精子的生存和活动有利于受孕

　　前列腺大小随年龄变化幼儿时极小腺组织不发达主要由平滑肌及结缔组织构成;成熟期前列腺急剧增长特别是腺组织;到老年又逐渐退化腺组织萎缩老年人产生前列腺增生则是病理现象

　　前列腺可分为五叶即前叶中叶后叶和两侧叶和前列腺增生症关系密切的是中叶和两侧叶中叶增生常突入膀胱颈部阻塞尿道内口引起排尿困难两侧叶紧贴尿道侧壁它的增生可以压迫延长扭曲尿道导致排尿困难因其紧贴肛提肌前面肛指检查容易摸到为医师提供检查和发现前列腺病变的一个途径

　　目前前列腺增生症的病因仍不十分明了概括地说老年男性体内性激素包括雄性素和雌性激素代谢失平衡是导致前列腺良性增生的病因但具体环节和机制虽经多年基础和临床研究目前仍不十分明确以前有人(Carleton)认为前列腺肥大与过度的性生活情欲放纵生活散漫后尿道炎症未能彻底治疗尿道梗阻及睾丸功能异常有关现在看来很难说有何关系Virchow曾将肥大的前列腺体描写成为“肌瘤”或“腺瘤”用新生物的学说来解释前列腺肥大以后Deming(1935)及Moore(1943)等人对此学说提出异议认为新生物是组织的异常肿块生长迅速且无规律;而增生则是组织细胞的肥大常以补偿同类组织的损失或代偿同类组织之功能不足在甲状腺肾上腺皮质和脑垂体均可见有类似情况其它尚有动脉硬化学说感染学说新陈代谢及营养条件学说均难以说明问题之实质比较能够说明问题的还是内分泌学说

　　内分泌学说很早以前就有人观察到前列腺的发育与睾丸关系密切切除两侧睾丸可使前列腺萎缩青春期前将垂体破坏前列腺亦停止发育大量应用女性素可使前列腺萎缩大家都承认前列腺增生系由于性腺内分泌的紊乱但迄今仍缺少化验数据以说明此一问题对于内分泌紊乱的细节理解也不确切比如检查正常男性精索内静脉血中睾丸酮的含量为0.025～1.6μg%之间在30～80岁过程中此数值逐渐减少(Finkelstein 1961)另外测定尿内17酮醇排出量50～70岁仅为男性青年排出量的40～55%(Mac Donald1962)但测定患者男性激素之含量所得结果甚不一致有者低有者高有的没有变化Lacssagne(1933)曾认为雌性激素可能是前列腺肥大的病因前列腺肥大产生于前列腺的侧叶及中叶等“髓质部”而不使髓质部退化;而“皮质部”并无影响Huggins认为是由于雌性素使雄性素的作用减低从而使髓质部退化;而“皮质部”即后叶对雄性素反应阈低故仍维持原状男性体内之雄性素及雌性素同时产生于睾丸及肾上腺皮质并受垂体内分泌的控制与调节以维持其平衡关系从治疗之效果来看女性素及阉术对正常前列腺及前列腺癌之作用较为可靠对前列腺肥大之作用则不恒定使用男性素或男性女性素联合使用治疗前列腺肥大症均不能得到可靠的效果综上所述前列腺肥大症与性腺内分泌的紊乱有密切关系但其具体机制仍不明确

　　发生前列腺增生一定有2个必备的条件：一是高龄二是存在有功能的睾丸早在90年前就有人指出被阉割的男性不会出现前列腺增生

　　(二)发病机制

　　1.前列腺的病理改变 正常的前列腺分为内外层：内层为围绕尿道的尿道黏膜及黏膜下腺又称移行带外层为周边带两层之间有纤维膜分隔前列腺发生增多改变时首先在前列腺段尿道黏膜下腺体区域内出现多个中心的纤维肌肉结节及基质增生进而才有腺上皮增生病理可分为腺型结节和基质结节两种这种结节若出现在无腺体区则形成基质结节;然后刺激其邻近的上皮细胞增殖并侵入增生的结节内形成基质腺瘤增生组织将真正的前列腺组织向外周压迫被挤压的组织发生退行性变转变为纤维组织形成灰白色坚硬假膜——外科包膜

　　(1)病理分型：有人将增生的不同组织成分分为5型：纤维肌肉增生肌肉增生纤维腺瘤样增生纤维肌肉腺瘤样增生和基质增生其中基质增生是前列腺增生的重要特征

　　(2)结构组成变化：前列腺增生时,间质所占比例(约60%)较正常前列腺(约45%)明显增加的同时间质的结构成分也发生变化平滑肌占间质的面积百分比明显高于正常前列腺而上皮增生以基底细胞的增生肥大为特点基底细胞由正常扁平变为立方和矮柱状平滑肌细胞粗大密集弥漫地分布于间质中核形态未有明显异常变化但腺上皮细胞DNA及RNA的活力均增加而老年前列腺增生症组织的主要特征则呈现出血管成分的下降

　　(3)与症状相关的病理变化：前列腺增生症的症状与以下3方面的变化有关：①逼尿肌的病变：动物试验证明梗阻发生以后膀胱逼尿肌发生显著变化逼尿肌内的神经末梢减少即部分去神经现象膀胱体积增大但肌肉的收缩强度相对减弱乙酰胆碱酯酶的活性显著降低②前列腺动力因素：人类的前列腺含有较多的α1-AR受体98%均存在于腺基质内人类前列腺肌细胞可通过这种受体刺激平滑肌收缩张力增加引起膀胱出口部梗阻③前列腺静力因素：即前列腺体积的逐渐增大对膀胱颈造成压迫而出现梗阻症状

　　前列腺增生时前列腺腺体结缔组织和平滑肌组织逐渐增生可形成多发性结节这些组织学过程开始于尿道周围的前列腺等组织然后向前列腺外层扩展这些结节不断增长将周围腺组织压迫形成前列腺假包膜其厚度为2～5mm质白而且坚实具有弹性

　　2.尿道及膀胱的改变 前列腺增生症病理生理变化的根本原因是膀胱流出通道梗阻在此基础上发生膀胱功能异常上尿路扩张及肾功能损害

　　(1)膀胱流出通道梗阻：前列腺增生症首先引起膀胱流出道梗阻膀胱流出道梗阻有因前列腺增生造成尿道横切面积下降和尿道延长所致的机械性梗阻;前列腺部尿道前列腺组织和前列腺包膜的张力增高所致的动力性梗阻增生的前列腺组织中平滑肌组织和明显增生α受体是影响这种张力的主要因素

　　(2)膀胱功能异常：表现为不稳定膀胱膀胱无力和低顺应性膀胱52%～82%的BPH出现不稳定性膀胱不稳定性膀胱是引起尿频尿急紧迫性尿失禁的主要原因膀胱逼尿肌无力收缩功能下降也可致排尿困难术后恢复差

　　前列腺增生性结节可拉长扭曲压迫后尿道中叶增生结节甚至突入膀胱颈造成梗阻导致排尿困难若前列腺仅向外周增生扩展不压迫阻塞尿道和膀胱颈则不引起排尿困难所以临床上可以见到有些老年男性前列腺明显增大但排尿自如临床上还发现前列腺增生程度与排尿困难症状不成比例因此造成前列腺增生患者排尿困难不止前列腺增生一个因素现在研究已明确排尿困难还和前列腺包膜张力及膀胱颈部前列腺尿道平滑肌紧张度密切相关张力和紧张度增高排尿困难症状加剧这些部位的张力随交感神经兴奋性增加而增加而交感神经兴奋性受这些部位丰富的α1受体调节的所以不难解释焦虑紧张寒冷等交感神经兴奋会加剧前列腺增生患者排尿困难而α1受体阻滞药会缓解这些患者的排尿困难症状除此之外排尿困难还和膀胱逼尿肌的顺应性和协同性有关实验证实任何使尿流减弱的慢性疾病都会对膀胱有影响一般以膀胱全层增厚(上皮细胞平滑肌结缔组织及浆膜均受影响)顺应性和协同性降低为表现

　　前列腺增生不断进展排尿困难加剧膀胱逼尿肌因长期过分逼尿最终导致损害膀胱壁由初起的代偿增高到最终膀胱壁变薄布满小梁小室甚至出现膀胱憩室更加剧了排尿障碍

　　3.上尿路的病理改变 大量残余尿膀胱内压持续>40cmH2O是导致前列腺增生症上尿路扩张的两个基本原因根据膀胱的主要病理特征分为：①高压性慢性尿潴留以低顺应性膀胱为其特征储尿期膀胱内压>40cmH2O上尿路扩张术后上尿路功能恢复亦较差②低压性慢性尿潴留以膀胱感觉功能受损大量残余尿为其特征多伴有膀胱无力其储尿期的膀胱内压<3.92kPa(40cmH2O)

　　下尿路梗阻若不能得到合理治疗膀胱壁可失去代偿能力膀胱扩大膀胱壁变薄进一步发展导致支持输尿管膀胱壁段的肌力软弱并造成膀胱输尿管入口处活瓣作用受到损害产生膀胱输尿管反流而发生双侧肾盂输尿管积水肾盂膨胀成囊状逐渐扩大;肾实质也逐步伸长变薄并有充血肾盂膨胀而渐扩大肾锥体与肾柱受压变薄最后几乎消失肾小球仍能维持排尿功能但因肾小管坏死失去浓缩功能造成尿液比重低其在发病过程中可造成各种病理变化：①肾盂尿的反流：肾积水发生后一部分尿液仍能从输尿管排空但另一部分将反流至肾周围的静脉肾盂周围的淋巴管②肾脏的平衡与代偿：肾积水发生后正像由其他原因所导致的肾组织丧失功能后一样余下组织能产生肥大改变且代偿部分功能但此种作用随年龄的增加而减弱一般在35岁后此代偿功能便几乎丧失肾血管收缩肾小管萎缩输尿管的压力逐渐低下肾血流量减少引起肾功能损害表现为食欲不振贫血血压升高嗜睡意识迟钝及氮质血症等这些症状不易被发觉常常误诊为消化道疾病所以在老年人出现原因不明的肾功能不全时应考虑到前列腺增生症

　　4.其他改变 由于长期排尿困难膀胱内常有残余尿会继发感染和形成结石更进一步加剧排尿障碍和恶化肾功能因排尿费力需收缩腹肌和膈肌屏气加压促使尿液排出长此以往易引起疝痔肺气肿等并发症所以说前列腺增生造成的损害是全身性的